La ley de sanidad universal

El nivel de salud de la población migrante en España

Intervención de Luis Andrés Gimeno Feliu

en la Comisión de Sanidad del Congreso de los diputados.

 

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El migrante en situación irregular a lo que viene es a trabajar y a buscarse la vida, viene con muy buena salud y lo último que le preocupa es acudir al sistema sanitario.

En primer lugar, muchísimas gracias por haberme invitado a compartir en esta Comisión de Sanidad

las investigaciones que hemos realizado en los últimos veinte años sobre el tema de salud y migración. Como han dicho, vengo como profesor titular de la Universidad de Zaragoza,

soy médico de familia en el Centro de Salud San Pablo, soy representante de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria y pertenezco a REDER, que es una organización

que aglutina a más de trescientas organizaciones alrededor de la sanidad universal. Por lo tanto, quiero agradecerles su tiempo de dedicación y que estemos hoy aquí trabajando sobre esta ley.

Me perdonarán que use una presentación powerpoint ―es un defecto de los profesores―, pero quería intentar resumir bastantes aspectos que creo

pueden ser útiles a la hora de debatir sobre esta ley que consideramos tan importante desde REDER. En mi exposición quiero trabajar tres aspectos importantes: algunas ideas sobre cuál

es el nivel de salud de la población migrante que conocemos gracias a la investigación, porque con datos podemos realizar mejores leyes y podemos mejorar las que tenemos; también tiene

mucho que ver con lo que estamos tratando hoy, esta ley de sanidad universal, qué sabemos del uso del sistema sanitario por parte de la población migrante; y quiero acabar comentando qué sabemos

de la repercusión que tiene la exclusión sanitaria en estas personas que conviven con nosotros.

Empiezo con tres ideas sobre la salud de la población migrante. Esto es muy importante, porque

muchas veces ―dando clases en la facultad o dando charlas por ahí― me doy cuenta de que hay muchas

ideas preconcebidas que no siempre son ciertas, y sin tener datos correctos podemos tener malos diagnósticos y, por tanto, malos tratamientos. Yo trabajé varios años en África como cooperante y,

al volver, me encargaron en Vallecas, donde trabajaba, la atención a inmigrantes. Entonces

pensábamos que como eran población excluida, que viene de países pobres, posiblemente tendrían una salud muy mala. Lo sorprendente es lo que sabemos desde hace ya treinta años gracias a un

artículo ―que siempre cito― del profesor Razum, de Alemania. Él investigó la mortalidad de los turcos

en Alemania, que tienen unas condiciones sociales y económicas muy malas, y en la hipótesis de este

artículo quería comprobar cómo este colectivo desfavorecido socialmente tenía mala salud y,

por tanto, mayor mortalidad. La sorpresa ―que la ven ahí subrayada― es que encontraron que la

mortalidad de los turcos en Alemania era la mitad que la de los alemanes en Alemania. A partir de ahí, surgieron un montón de teorías para explicar qué está pasando para que la población

migrante sea tan sana, curiosamente, y no tan enferma como esperábamos; yo el primero, ¿eh?

Unos años después, otro artículo del profesor Singh, de Estados Unidos, analizaba nada menos

que a 300 000 personas, de las cuales 30 000 eran inmigrantes. Detectaron, como pueden ver, que en

Estados Unidos, a pesar de toda la situación que vive la población migrante, incluso excluida del sistema sanitario, tenía una esperanza de vida dos años mayor que la de la población nativa

de Estados Unidos. Estos artículos tienen un montón de detalles y, si están interesados,

podemos enviarlos y nos ayudan. De hecho, recientemente ha habido una revisión sistemática

―que en medicina es lo que consideramos lo mejor― de todo lo publicado: cien artículos en la revista

The Lancet ―de las mejores revistas médicas del mundo―, donde el doctor Aldridge sintetiza que,

juntando todos los estudios mundiales, la mortalidad es un 30 % menor. No es un tema de Alemania ni de Norteamérica, y todos los estudios que se hacen a nivel mundial demuestran eso.

¿Qué sabemos en España? Nuestro grupo de investigación publicó hace unos años que habíamos

analizado la mortalidad de toda la población de Aragón, 1 100 000 personas, de las cuales

30 000 eran población migrante, para ver si esto ocurría. Los estuvimos siguiendo durante cuatro

años ―en España la mortalidad se registra, puedes no registrar una enfermedad si no vas al médico, pero no hay ningún fallecido en España que no se registre: se registra en población legal,

en situación irregular y de cualquier manera― y nos llevamos la sorpresa de que, como aquí pueden ver, 1 sería la mortalidad de la población media española ajustado por edad. Como pueden observar,

el punto negro representa a los inmigrantes con menos de cinco años en España, y su mortalidad es el ; es decir, el 10 % de la mortalidad esperada para su edad. Sorprendente pero

cierto. Sin embargo, cuando van pasando años en España, esta mortalidad va empeorando. Es decir, vienen muy sanos, extremadamente sanos, pero las condiciones sociales de vivienda, de trabajo,

de exclusión a las que se ven sometidos hacen que esa mortalidad siga siendo mucho más baja

que la del promedio de los españoles y españolas, aunque cada vez peor. Por tanto, como idea clave

que siempre comentamos en la universidad, la población inmigrante viene muy muy sana, y todos los estudios han ido en este sentido. También en enfermedades crónicas. Aquí,

cuando el real decreto ley del año 2012 excluyó a la población en situación irregular, identificamos

en Aragón a esa población que había sido excluida ―17 000 inmigrantes fueron excluidos― y analizamos

su estado de salud el año previo, cuando estaban dentro del sistema sanitario, para ver cómo era

la situación. Entonces, como pueden ver aquí, por ejemplo, en mujeres, mientras que la prevalencia

de hipertensión en los nacidos en España era del 25 % ―lo normal―, la de dislipemia del 21 % o la

de diabetes del 7 %, para los inmigrantes era mucho menor ―son las barras verdes―: 6,

568 y 7 %; pero para los inmigrantes sin papeles, indocumentados, en situación administrativa

1irregular ―identificados en el gráfico como UM―, era infinitamente menor. Es decir, los inmigrantes en situación irregular no solo tienen la salud de los inmigrantes normales,

sino mucho mejor. Esto es importante a la hora de organizar cómo atender a esta población. El

mismo ejemplo se puede ver en hombres. Todo esto concuerda con todos los estudios internacionales, pero nos llamaba la atención al ser este el mayor estudio mundial en población irregular;

ningún otro país ha podido analizar cómo estaban 17 000 personas dentro del sistema sanitario

público, que luego fueron excluidos. De hecho, esta publicación se cita con frecuencia porque

es la constatación científica del nivel de salud de los pacientes de la población

en situación administrativa irregular. Dicho esto, comentaré cuatro ideas del uso del sistema sanitario, que creo que tienen mucho que ver con la comparecencia de hoy.

Aquí voy a ir directamente a otro artículo que logramos publicar. Así, lo mismo que identificamos a esas 17 000 personas y vimos su nivel de salud, identificamos qué uso real habían

hecho el año previo a ser excluidos. Hasta el año 2012 estaban dentro del sistema sanitario, tenían

tarjeta sanitaria. Entonces, ¿qué uso hacían estas personas del sistema sanitario? Aquí pueden ver

tres columnas: en la primera, el uso que hacían los pacientes nacidos en España; en la segunda,

el que hacían los migrantes en situación regular; y en la tercera, el que hacían los inmigrantes en situación irregular. Como pueden ver, los migrantes son un poquito más jóvenes. Tenemos,

por ejemplo, visitas de los nacidos en España a la atención primaria, 7,1; los migrantes, 4,4 ―usan

mucho menos el sistema sanitario―; pero 0,5 los migrantes en situación irregular. El migrante en

situación irregular a lo que viene es a trabajar y a buscarse la vida, viene con muy buena salud y lo último que le preocupa es acudir al sistema sanitario. En consultas hospitalarias: 2,9,

1,8 y 0,2. Recuerdo que este es todo el uso que hicieron del sistema aragonés un millón

de personas. Aquí hay millones y millones de visitas, porque tenemos acceso a todos los datos de la base de datos de usuario en varios proyectos de investigación. Ingresos por cada 100 personas,

camas hospitalarias que ocupaban: 9,4; 5,4 los migrantes en situación regular;

50,8 los migrantes en situación irregular. Las urgencias hospitalarias están más igualadas: 0,3 y 0,3; sin embargo, los migrantes en situación irregular, simplemente un

40,04, es decir, prácticamente no acuden. Y nos llamó muchísimo la atención el coste de farmacia, porque puedes ver cuánto ha costado, es decir, lo que pagaba el Gobierno de Aragón en farmacia a

final de año: por cada aragonés medio, 367 euros. Yo siempre digo que hay gente que no gasta nada

en farmacia, aunque, desafortunadamente, para otros son 3000 euros porque están muy enfermos y,

gracias a la sanidad pública, entre todos ayudamos a esas situaciones, pero la media es 367 euros.

Los migrantes en situación regular costaron al sistema sanitario 77 euros y los inmigrantes en situación irregular 9 euros en todo un año. Esto es lo que le supuso al sistema aragonés en el

2011, y estos pacientes al año siguiente fueron excluidos del sistema sanitario.

Aquí ponía una tabla de ajuste simplemente porque esos eran los datos brutos, lo que costó realmente al sistema sanitario, pero siempre decimos que al menos hay que ajustar por edad,

porque, lógicamente, son más jóvenes y eso es obvio, si no sería como una trampa. Pero es que cuando ajustamos por edad ―y ahí pueden ver DM, documentados, IM, en situación irregular―,

siempre a los de situación irregular les correspondería la media de 1 en relación con

los españoles de su misma edad; el color rojo hace referencia a las mujeres, en este caso, y el azul a los hombres. Como pueden ver, ajustado por edad, los inmigrantes en

situación irregular siempre tuvieron un consumo de entre el 10 y el 20 % de lo que esperábamos, de lo que eran financiados, y los inmigrantes en situación regular un poquito más: 30 % menos,

20 % menos; y en algunos colectivos ya el mismo, es decir, de personas ya más integradas en el sistema. Por ejemplo, las mujeres usan un poquito más las urgencias, un 10 % más, pero, globalmente,

es un uso muchísimo menor. Esto ha sido como un experimento natural: te doy el derecho a

atención sanitaria, te mido, y luego miramos. Entonces, bajo condiciones teóricas de igual

accesibilidad al sistema sanitario, la población migrante en situación de irregularidad hace un uso del sistema sanitario muy inferior al que esperábamos para su edad y sexo. Y, por supuesto,

los inmigrantes en situación irregular son los que menos. Por tanto, estos datos no avalan las tesis a veces difundidas del turismo sanitario. ¿Esto ocurre solo en España? No, ocurre en todo

el mundo. Hicimos una revisión sistemática ―lo mismo que hemos hablado de mortalidad―, la coordinamos con compañeros del Instituto Carlos III, con el doctor Sarría, analizamos

todos los artículos que había publicados en el mundo y resultan los mismos hallazgos: en cualquier país se encuentra que los inmigrantes usan muy poquito el sistema sanitario o mucho

menos de lo que les correspondería. De hecho, es un elemento de estudio a nivel científico. Siempre pongo este artículo, que me parece muy interesante, porque no solo tiene que ver con

los sistemas sanitarios universales. Aquí estamos hablando de un artículo de la Revista Americana de

Salud Pública, una de las revistas más importantes y más prestigiosas de salud pública del mundo, donde el profesor Leighton Ku, de la Universidad de Washington, hizo un estudio del sistema

sanitario norteamericano, que, como saben ustedes, es un sistema basado en seguros privados pagados

por empresas y pagados por pacientes. Pues ahí ocurría lo mismo: se tenía la sensación de que la población migrante usaba mucho esos sistemas e iba a acabar arruinando esos sistemas de seguro

privado. Analizó los datos y leo literalmente el inicio de su discusión, donde dice:

estos hallazgos sugieren que, contrariamente a los estereotipos, las primas de seguros pagadas

por los inmigrantes pueden, en realidad, estar subsidiando cruzadamente los gastos médicos de

aquellos que han nacido en Estados Unidos. Es decir, recuerda que, gracias a que hay población migrante en Estados Unidos, los sistemas de seguro privados no colapsan porque los usan

mucho menos de lo que teóricamente pagan. Finalmente, dos palabras sobre qué repercusiones

tiene la situación de exclusión sanitaria que sufrimos en España. Recuerdo que cuando en el

2012 apareció la ley que inició esta exclusión ya el Comité de Derechos Económicos, Sociales

y Culturales del Consejo Económico y Social de Naciones Unidas hizo un informe sobre España,

donde recordaba que el Estado español se asegurase de que las reformas adoptadas de esta ley no

limitaran el acceso a las personas que reciben en el Estado los servicios de salud, cualquiera que sea su situación legal, porque en España hemos firmado estos tratados. En 2018, desgraciadamente,

ya con la ley aplicándose, el comité decía que le preocupaba el efecto regresivo que había supuesto

este real decreto ley y que instaba al Estado a tomar las medidas necesarias para que los inmigrantes en situación irregular tuvieran acceso a estos servicios de salud necesarios.

El real decreto de 2018 mejoró, pero solo parcialmente, dejando grandes bolsas de ineficiencia. Por eso pensamos que es muy importante una nueva ley de sanidad universal que

garantice la sanidad. ¿Por qué? Por ejemplo, con los datos reales que les he comentado del estudio aragonés, de ese millón de personas que fueron excluidas en el año 2012 ―estos sí que son datos

reales―, 385 diabéticos aragoneses dejaron de tener atención, 800 hipertensos, 80 personas con

9cardiopatía isquémica. La columna de la derecha es la estimación que he hecho respecto a la población total española, pero la de la izquierda son los datos reales, es decir, teníamos los datos de

esos pacientes. Es una pena que una persona que está viviendo en España, que está trabajando, que sea diabético, de un día para otro le dejemos fuera del sistema, a expensas de que tenga una

complicación grave, pueda fallecer o ingresar vía urgencias y, por tanto, provocar un gasto

sanitario tremendo. Estos son datos reales. Datos reales en el año 2018 son los publicados por el

profesor Juanmartí, de la Universidad Pompeu Fabra, con los efectos que había podido tener

esta ley. Vieron que, en los tres primeros años de su aplicación, cada año había habido un exceso de setenta muertes; es decir, que en los primeros tres años doscientas personas fallecieron en

España debido a esta ley de exclusión sanitaria. Voy terminando. Lo más llamativo es que se ha

estudiado el valor económico de esto. En Alemania hubo una reforma sanitaria. PLOS One es también una de las mejores revistas médicas del mundo y el profesor Oliver Razum

―el que había publicado hace treinta años lo de la mortalidad de los turcos, que sigue investigando, es un profesor de la Universidad de Bielefeld― publicó un estudio sobre esto. Algunos Estados

siguieron dando atención a la población migrante irregular, otros Estados los excluyeron y solo les permitían la atención de urgencia. Cuando analizaron económicamente qué es lo que ocurría,

en los Estados donde solo se les atendía vía urgencia se gastaba 400 euros más que cuando

se les atendía globalmente. No solo es una medida que atenta contra los derechos humanos,

sino que nos hace gastar más al sistema sanitario público. Artículo de PLOS One.

Este es un documento de la Agencia Europea para los Derechos Fundamentales también de 2015,

en el que se analizaban varios supuestos por dejar excluida a la población migrante irregular, y aquí simplemente les traigo el informe, en su parte final, donde dice: “Este informe muestra que

proporcionar cuidados regulares preventivos, en oposición a solo atención de emergencia,

ahorra dinero al sistema”. Después se ponían varios ejemplos, y ahí tienen la documentación.

Resumiendo esta intervención, para pasar después a las preguntas, son seis las ideas clave que he querido transmitir. En primer lugar, el nivel de salud de la población migrante es muy alto,

mucho mejor que el de la población de origen y mejor también que el de la población de los países de acogida. A eso lo llamamos healthy migration effect, y, además, resulta

mucho más llamativo respecto a las personas en situación administrativa irregular. Sin embargo, su salud empeora con el tiempo de estancia en España, y eso hay que saber por qué está pasando,

probablemente por temas sociales, y hay que evitarlo. Hacen un uso del sistema sanitario mucho menor del que les correspondería por edad. No hay un patrón científico sobre turismo sanitario como

tal. Sin embargo, hay un claro infrauso, que debemos estudiar. Y, finalmente,

la exclusión sanitaria no está justificada ni desde el punto de vista de derechos humanos ni desde el punto de vista económico, como he intentado explicarles, ni desde el de la salud

pública. Recordemos qué importante fue durante la epidemia COVID integrar a todo el mundo, porque, si nos protegemos todos, estamos todos mejor. No podemos dejar gente fuera del sistema. Y,

por supuesto, como he intentado demostrarles, todo es desde el punto de vista científico. El real decreto ley de 2018 fue un avance, pero insuficiente, y desde REDER esperamos que con este

proyecto de ley se logre llegar en España a una verdadera sanidad, como recomienda la Organización Mundial de la Salud. Muchas gracias.

Esta intervención fue de nuevo reproducida

-dado su interés-, en la mesa redonda 

del ciclo de cine de ASA -Acción Solidaria Aragonesa-

celebrada este mes de Enero en Zaragoza